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*就讀年級 一年級 二年級 三年級 
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*通訊地址
是否曾獲獎學金補助？ 是 否 
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*申請緣由 持有低收入證明之清寒家庭 家庭遭遇變故，生活陷入困難 具優良事蹟或特殊潛力 其他符合清寒定義之事實 
請勾選最符合之描述，可複選
*申請人自述
請您簡要地介紹您自己，包含但不限於家庭背景、成長經歷、人格特質、未來方向、自我推薦等。
*推薦師長姓名
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